RICHIESTA RIMBORSO SPESE SU FONDO ECONOMALE
“EMERGENZA CORONAVIRUS”
(importo non superiore a € 500,00 dietro presentazione scontrino fiscale/ricevuta fiscale)

Il/La sottoscritto/a ____________________________in qualità di ____________________
DICHIARA
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità

-	di aver effettuato i seguenti acquisti di cui richiede il rimborso spese su fondo eco
nomale per la seguente esigenza:
□    RICERCA SCIENTIFICA
□    DIDATTICA
□    FUNZIONAMENTO STRUTTURA: ________________________
□    ALTRO ________________________________________________

e con la seguente motivazione:  ( specificare in modo puntuale quali sono le motivazioni correlate all’acquisto in oggetto )
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
-	che la/e spesa/e sostenuta/e rientra/no tra quelle indicate all’art.14 dell’Allegato “A” del Regolamento sull’attività contrattuale, sulle spese in economia e sul fondo economale – D.R. n.98990 del 2014. 
-	che le suddette spese sono eccezionali e non ricorrenti e/o improvvise e non programmabili, come previsto dall’art.14 comma 5 del predetto Regolamento.
-	che, su autorizzazione del Consiglio di Dipartimento del 26/03/2020, il materiale è stato consegnato in via eccezionale presso il domicilio privato così indicato : __________________________________________________ 
-	e che sarà portato ed utilizzato in sede, appena sarà possibile il rientro dopo l’emergenza sanitaria, dandone comunicazione al Direttore e al Rad;

Il/la sottoscritto/a allega pertanto in originale i relativi titoli di spesa (Scontrino fiscale/Ricevuta fiscale c.d “parlanti”):
Data	Fornitore	Prodotto 
(descrizione)	Importo	

				

IMPORTO TOTALE EURO ___________________	

che la spesa per l’importo complessivo di Euro ______ dovrà essere imputata 
o	sul FONDO: __________________________________________________    
di cui è responsabile scientifico il Prof.______________________________
Firma del Responsabile Scientifico /Assegnatario dei fondi ________________________________________________
o	sulla DOTAZIONE ORDINARIA
Il/la sottoscritto/a dichiara altresì di essere a conoscenza delle possibili responsabilità per danno erariale derivanti dalla presente attestazione.

Firenze, __________________               Firma Richiedente   ______________________                                                                                
VISTO
Il Direttore del Dipartimento ______________________                                   
SI AUTORIZZA IL RIMBORSO
Il Responsabile Amministrativo del Dipartimento                                                                                                         ___________________________
Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto Euro________________
Data e Firma per ricevuta______________________________   

ATTENZIONE: IN VIA ECCEZIONALE E SOLO FINO AL PERIODO DI EMERGENZASANITARIA, PER LE SPESE SIOSTENUTE NEL PERIODO TRA IL 10 MARZO E LA FINE DEL PERIODO DI EMERGENZA, IL RIMBORSO POTRA’ ESSERE RICHIESTO ANCHE IN DEROGA AL TERMINE FISSATO DAL REGOLAMENTO DI ATENEO (QUINDI OLTRE 3 MESI DALL’EFFETTUAZIONE DELLE SPESA)