Al Direttore del Dipartimento di Ingegneria Civile e Ambientale 
Prof. Gianni Bartoli 

 p.c. 	Al Responsabile Scientifico dell’assegno di ricerca
Prof./Prof.ssa _______________________

Il/la sottoscritto/a…………………………………………… 
titolare dell’assegno di ricerca dal titolo:
……………………………………………………………………………………………………..
per il periodo ……………………………
Responsabile scientifico Prof./Prof.ssa………….……………… 

CHIEDE

Di essere autorizzato/a a svolgere la seguente attività lavorativa autonoma: 
Datore di lavoro: ………………………………………………………………………
Tipo di attività: 
□ co.co.co
  □ prestazione occasionale 
 		  □ prestazione professionale 
Oggetto: ………………………………………………………………………………..
Durata: ………………………………………………………………………………....
Allega alla presente la dichiarazione del Responsabile Scientifico dell’assegno.

				DICHIARA (eventuale)

Di essere titolare anche dei seguenti incarichi:
□ …………………….
□ …………………….

In attesa di riscontro, si inviano distinti saluti
                                         				l’Assegnista 
Dott……………………….……………
Dichiarazione del Responsabile scientifico di riferimento

Il/la sottoscritto/a Prof./Prof.ssa………….., responsabile dell’assegno di ricerca conferito al/alla Dott/Dott.ssa…………………………………………………………….
Considerato che, ai sensi del Regolamento di Ateneo per gli assegni di ricerca, il titolare di assegno di ricerca può svolgere attività di lavoro autonomo solo previa autorizzazione del Consiglio dell’Unità amministrativa, su parere motivato del Responsabile scientifico dell’assegno, tenendo conto anche delle regole di rendicontazione previste dall’ente finanziatore, 

dichiara, che la richiesta sopra esposta dall’assegnista è:

 a. compatibile con l'esercizio dell'attività di ricerca prevista per l'assegno;
 b. non pregiudizievole per lo svolgimento delle attività di ricerca;
 c. non portatrice di conflitto di interessi con la specifica attività di ricerca svolta; 

Il Responsabile della ricerca
Prof…………………………………..