Al Dipartimento di Ingegneria Civile e Ambientale
Via Santa Marta 3
50139 Firenze						

	Il sottoscritto.………………................................................................. nato a ..........................................…. il ……..................................., residente a.....…............................., qualifica ................................... avendo svolto la seguente attività: ...................................................................................…………
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presso il Dipartimento di Ingegneria Industriale dell'Università degli Studi di Firenze nell'interesse di ricerche effettuate presso il Dipartimento stesso, e dovendo percepire il  compenso complessivo di euro …………..........................., di cui euro ...............…………….. per conferenze/notule e euro ........…………......... per rimborso spese di viaggio e/o albergo; chiede di potersi avvalere della Convenzione stipulata fra Italia e ..................................intesa ad evitare le doppie imposizioni in materia di imposte sul reddito e sul patrimonio ed a prevenire le evasioni fiscali. 

Il sottoscritto, a tal fine, sotto la sua personale responsabilità, dichiara: 
a) di trovarsi nelle condizioni soggettive per avvalersi della richiamata normativa, ed esonera il Dipartimento di Ingegneria Industriale dell'Università di Firenze da qualsiasi responsabilità in merito;
b) di essere edotto che l'importo di euro.......….…………….............deve essere cumulato al reddito da lui prodotto nell'anno 20 ..... e assoggettato all'imposta in sede di dichiarazione annuale dei redditi da presentare ai competenti Uffici del proprio paese;
c) di non esercitare attività professionale con sede fissa in Italia e di versare regolarmente le ritenute di malattia, di pensione e fiscali nel proprio paese di origine.

Firenze, ......................
							       ................................
								      (firma) 
Estremi documento identificativo

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						     Visto: per l'autenticità della firma
								Il Direttore