Il sottoscritto (Name, Last Name) _________________________ dipendente dell'Università/Ente pubblico (Employer's name) ____________________________________________________ 
con qualifica (Qualification, title) ________________________________________________ 
Cod.fisc. ital. (italian fiscal code)__________________________________    
Nato a (Born in) _______________________________ il (on) ___________ Residente in (residence address) _________________________ Via ___________________________ n. ___
 incaricato dalla propria amministrazione nell'ambito dei rapporti istituzionali di ricerca in relazione alla propria carica/qualifica  (for italian only)
Ovvero (or)
 nell’ambito di un rapporto di lavoro autonomo (within independent job)
dichiara di avere svolto in favore del Dipartimento di Ingegneria Industriale (declare to have carried out on behalf of Florence University, Department of..) l    seguent    conferenz   dal titolo (the following Lectures   ..)  
____________________________________________________________________________________________________________________________
tenut   ne   giorn  (on) ___________________________________ ;

Somma complessiva spettante per la prestazione descritta 
(compensation forfait) 	(Lordi/gross)				  €      _______________ 

Spese di viaggio/albergo/vitto
 (reimbursement for travel expenses/arrangement)		  €	_______________	            							
						                TOTALE	_______________
					- Rit. IRPEF	     % 	€	_______________
		Totale da corrispondere	€        _______________
		  total to be corresponded

	Il sottoscritto dichiara inoltre sotto la propria responsabilità (declare under under the own responsibility):
1) di non aver percepito né percepirà a tale titolo, altro compenso, indennità o rimborso spese (that have not received and will not receive payment or reimbursement from any other Italian University or italian Institution for the above declared expenses);
2) di non essere dipendente dell'Università degli Studi di Firenze (for italian only);
3) di essere dipendente Ente/Università (for italian only)_______________________________
     Via ________________________________ Cap. ___________ Città_________________

Firenze, lì ____________
						 marca da
						     bollo 
					                € 2,00	

         Il Direttore      		 L’Assegnatario dei fondi        L'esecutore della prestazione  
__________________         _________________       __________________